又是坚守另一种规则

2020-01-23 15:42

近日,在支付宝“宝贝守护计划”中,一位被保险人的医院诊断结论与保险条款并不完全符合,引发争议理赔解决机制“赔审团”的激烈讨论。这是信美人寿相互保险社(以下简称“信美相互”)在宝贝守护计划中上线“赔审团”以来的第17个案例,也是申请人通过该机制获得赔付的第5例案件。

值得注意的是,此次24502名赔审员的参与人数及5000余条的评论量均创下“赔审团”机制上线以来的最高记录。虽然目前审议已结束,赔付金额也已转至申请人账户。但对于该案到底应不应该“赔”,平台上的讨论仍然没有停止。

最终的投票意见显示,78.9%的赔审员认为在该案件中保险公司应该予以赔付。1月11日,信美相互遵循“赔审团”机制,尊重多数赔审员认为“该赔”的审议意见,将10万元理赔款转至申请人账户。

“大赞信美的赔审团制度。此案确实差一点点达到理赔标准,但是无限接近也是事实,信美拒赔是坚守规则,而交给赔审团通过,又是坚守另一种规则。于是乎,保险公司坚持了自己的原则,保险方也得到了赔偿。双赢。”另一位赔审员在评论中写道。

1月10日上午10点“赔审团”正式开始审议。开始后不久,支持申请人的比例一度超过80%,在不少赔审员看来,既然宝贝病情已经达到“重症”标准,保险公司就应该赔付。但在接下来的时间里,不少赔审员在比对了申请人的描述与其所提供的医院诊断材料后,也提出了自己的疑问。有赔审员指出,申请人在资料中描述的某些情况并未在医生给出的诊断中有明确表述。

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2018年11月,信美相互收到了一位“宝贝守护计划”用户的理赔申请材料,经过调查审核后发现,宝贝患病情况与保险条款的疾病定义并不完全吻合,并以此为依据给出了不予赔付的初步理赔意见。同时,信美相互提示赔付申请人,若对保险公司的初步审议结果有异议,可以发起“赔审团”,由参与计划且拥有赔审员资格的宝爸宝妈共同决定最终赔付与否。

免责声明:

赔审团机制的优势就在于,可以打破理赔过程中的信息不对称、有利于提高保险理赔的公信力,也有利于激发会员(客户)的积极性与主人翁意识、减少理赔纠纷,同时还可以构建便捷高效的理赔争议处理流程、有利于降低纠纷解决成本。而最为重要的是,从长远来看,赔审团机制无疑将促进大众对保险和医学常识的了解、有利于保险消费者教育。

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